Fractura costal

sábado, 12 de enero de 2008


PARED COSTAL

1 - Contusión Costal
2 - Herida costal simple
3 - Fractura Costal Simple
4 - Fractura CostalComplicada)
5 - Fractura de la 1ª y 2ª Costillas
6 - Fractura Costillas Inferiores
7 - Fracturas Costales Múltiples
8 - Volet Costal o "Flail Chest"
9 - Fractura del Esternón
CONTUSIÓN COSTAL SIMPLE

Hay lesión de los vasos subcutáneos y musculares con hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha producido el traumatismo. Hay Dolor torácico (de tipo parietal) espontáneo, provocado por los movimientos respiratorios y con la presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. Pueden haber áreas de equimosis o hematomas.

En un individuo joven, el alivio del dolor con analgésicos elimina esta restricción ventilatoria, pero en sujetos de edad avanzada y en los grupos de riesgo sobre todo en las bronconeumopatías crónicas, las consecuencias de esta interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse focos de atelectasia, que a su vez pueden infectarse y convertirse en áreas de neumonitis.

El tratamiento es la sedación del dolor con medicación analgésica de forma efectiva pues el dolor es, a veces, muy intenso y prolongado.


FRACTURA COSTAL SIMPLE

Un grado más en la intensidad de las lesiones parietales no penetrantes es la fractura Costal. Es la lesión más frecuente en los TT. También puede ser trivial en individuos jóvenes y grave en ancianos o en grupos de riesgo.

En general puede diagnosticarse la fractura costal por la clínica. Hay Dolor torácico ( de tipo parietal) espontáneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpación y presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. También hay áreas de equimosis o hematomas que señalan la lesión. A veces crepitación ósea y enfisema subcutaneo (si hay neumotórax).

El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante para descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para confirmar el diagnóstico de las propias fracturas.

Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos costales puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotórax, e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón dando un desgarro pulmonar y neumotórax

El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una correcta ventilación pulmo-nar, evitando la acumulación de secreciones en el árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa.

Analgésicos de tipo " aines " o " aines asociados a morfínicos "o incluso morfina. Otras opciones son la Anestesia Local (Foco Fractura), anestesia troncular por Bloqueos Nerviosos y la Analgesia Epidural.

Los Vendajes en Hemicíngulo en general no deben aplicarse por la posibilidad de interferir con la mecánica respiratoria.

FRACTURA COSTAL COMPLICADA

Las fracturas costales son complicadas cuando aparecen lesiones asociadas que pueden ser precoces como el desgarro pulmonar que puede dar Neumotórax o Hemotórax y la contusion pulmonar. Más rara es la embolia gaseosa pulmonar.

Se consideran tardías las que aparecen varios días después del accidente como la atelectasia o la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre todo en los grupos de riesgo y el distress respiratorio.

FRACTURAS DE LAS 1ª 2ª Y 3ª COSTILLAS

Son infrecuentes , e indican traumatismo intenso: las costillas superiores están bien protegidas por el hombro y la clavícula, y raramente se rompen a menos que el paciente haya sido sometido a una fuerza en extremo aplastante.

Se asocian freçuentemente a fractura de la clavícula o del omóplato.

Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos costillas adyacentes, puede deberse a una ruptura traqueal o bronquial, la sección transversal de la aorta torácica o una contusión miocárdica.

Pueden lesionarse también vasos próximos como los vasos innominados o subclavios o la yugular interna pudiendo producirse una hemorragia fatal. Será precisa una intervención quirúrgica urgente para su reparación, a veces extremadamente difícil.

La cicatriz de los extremos fracturados con la formación de un hematoma y de un callo óseo pueden dar por resultado, a veces, una interferencia al flujo de sangre a través de los vasos subclavios

FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIORES

Las fracturas de las costillas inferiores, debido a su localización, no es infrecuente que vayan asociadas a una grave lesión del hígado y el bazo y a rotura diafragmatica.

El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la sensibilidad y la rigidez en el hipocondrio derecho o izquierdo y la presencia de líquido libre en la ECO o la obtención de sangre por punción de los cuadrantes abdominales, en un paciente con fracturas de una o más costillas in feriores en el lado derecho o izquierdio del tórax, son prácticamente patognomónicos de rotura hepática en el lado derecho y en el lado izqierdo de rotura esplénica.


FRACTURAS COSTALES MÚLTIPLES

Cuando hay fracturas de tres o más costillas ( sin respiración paradójica). Cuando las fracturas son múltiples, la posibilidad de que se asocien lesiones internas aumenta.

El dolor de la pared torácica es el problema fundamental de estos pacientes, en los cuales no hay ninguna evidencia de respiración paradójica.

Cuando los extremos de las costillas fracturadas están acabalgados, el dolor es intolerable y se extiende sobre una amplia área restringiendo los movimientos del lado afectado, lo que da por resultado una fijación y el resultante espasmo reactivo de la musculatura de la pared torácica.

A menudo se presentan signos y síntomas de hipoventilación alveolar y de obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores.

El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de expeler secreciones bronquiales, y la respiración es a menudo ruidosa. Estos factores predisponen al desarrollo de atelectasias y neumonitis secundarias.

VOLET COSTAL

Las Fracturas costales múltiples de (tres o más costillas) con dos puntos de lesión en la misma costilla dan el fenómeno de la respiración paradójica y aparece insuficiencia respiratoria. Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torácicas y extratorácicas frecuentes.
La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria es debida a :

1. la respiración paradójica, que provoca bamboleo mediastínico, es decir desviación mediastínica alternante con los movimientos respiratorios.

  • compresion pulmonar homolateral y contralateral alternantes con los movimientos respiratorios.
  • compresion de las venas cavas con disminución del retorno venoso al corazón.
  • El fenómeno del aire pendular es poco importante como mecanismo de IR.
2. Dolor torácico, que suele ser intenso.
3. Lesiones torácicas asociadas como contusión pulmonar, que es constante e intensa, y hemotórax o neumotorax, para citar las más frecuentes.

Hoy en día se considera que la I.R. es sobre todo debida al Dolor y a las frecuentes lesiones torácicas asociadas y sobre todo a la contusón pulmonar que suele ser muy extensa y difícil de tratar.

FISIOPATOLOGIA Insuf. Respiratoria
TIPOS DE VOLET
1. La respiración paradójica, da lugar a :

"bamboleo mediastínico"

  • compresion pulmonar homo/contalateral
  • compresion de v.cavas

  • aire pendular

    2. El Dolor torácico

    3. Las lesiones toracicas asociadas frecuentes
    - contusión pulmonar
    - hemo/neumotorax

      • Volet anterior
      • Volet lateral
      • Volet posterior


DIAGNOSTICO
Indicacion intubacion endobronquial

* fracturas costales múltiples
* respiracion paradojica
* i.r.a. : - dísnea
- taquipnea
- po2 <50-60 mm Hg

* I.R.A.. : - pO2 <50-60 mm Hg con fiO2 al 60 %
- taquipnea > 40 /min.

* patologia pulmonar previa

* coma

* lesion abdominal grave asociada



TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO POSTERIOR

* En el lugar del accidente :
- compresi¢n de la caja torácica
- sedacion dolor

* En el área de urgencias :
" fijacion neumática inicial "
1 - intubacion endobronquial:

2 - ventilacion mecánica a presión positiva
con p.p.e.f.
3 - sedacion del dolor
4 - drenaje pleural
5 - trat. medico de la contusion pulmonar

" Se mandará ingreso en u.v.i. "


1 * Conservador :

" fijación neumática definitiva "

(en u.v.i. 3 semanas)

2 * Quirúrgico : "fijación quirurgica"

  • fijación externa : volet anterior
  • fijación interna : volet lateral y posterior




INDICACIONES QUIRURGICAS

1- Cuando hay una Toracotomía por otra causa ( lesiones torácicas asociadas)
2- Cuando hay Laparotomía para tratar lesiones Abdominales Asociadas
3- En Pacientes > 6O a. (toleran mal la intubación prolongada)
4- Antecedentes de Bronconeumopatía crónica
5- Cuando fracasa la Fijaci¢n Neumática en el control de la Estabilidad Torácica.
6- En Volets Grandes con gran Deformidad Torácica.


FRACTURAS DEL ESTERNÓN

La fractura del esternón, poco frecuente, puede observarse aislada o asociada a fracturas costales, y generalmente, dada la intensidad de la fuerza viva necesaria para su rotura, a lesiones internas. Localizada habitualmente en la unión del manubrio con el primer segmento, debe sospecharse en los accidentes de automóvil con impacto del volante en la cara anterior del tórax.

LESIONES PlEURALES EN LOS TRAUMATISMOS TORACICOS
1 - Neumotórax
2 - Hemotórax
3 - Hemo-Neumotórax
4 - Empiema Postraumático
5 - Quilotórax

BIBLIOGRAFÍA

(1) TRAUMATISMOS TORÁCICOS.
CIRUGÍA. FUNDAMENTOS, INDICACIONES Y OPCIONES TÉCNICAS.
CRISTOBAL PERA. 1996

2008

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